Пожалуй, сегодня нет в медицине разделов, в которых бы не происходили или не назревали большие перемены. Эндокринология — не исключение.

Арсений Андреевич Семенов, хирург-эндокринолог Северо-Западного регионального эндокринологического центра Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова

Специалисты-эндокринологи ожидают появления в ближайшие несколько лет лекарственных средств, реализующих или блокирующих отдельно взятые функции человеческих гормонов, а также диагностических механизмов, позволяющих на этапе, когда еще нет яркой клинической картины, искать гормонально активные опухоли. Вместе со всей хирургией меняются и возможности хирургического лечения патологий эндокринных органов в сторону увеличения эффективности хирургического вмешательства и уменьшения его травматичности.

О реалиях и перспективах развития эндокринологии мы беседуем с Арсением Андреевичем Семеновым, хирургом-эндокринологом Северо-Западного регионального эндокринологического центра Национального медико-хирургического центра имени Н.И.Пирогова, выпускником медицинского факультета СПбГУ 2005 года.

— Арсений, пожалуйста, несколько слов о том, что такое эндокринная система и за что она отвечает?

— В глобальном смысле весь организм — это некое объединение функциональных систем. Также в организме есть определенные сигнальные системы, которые передают «пожелания» одних систем другим. Различные функции органов требуют и разной системы управления. Если нужен быстрый ответ или срочно необходима какая-то информация, проще воспользоваться нервной системой. Но когда речь идет о каких-то регуляторных, плановых вещах, то здесь как раз работают сигналы с большей длительностью. Примером такой сигнальной системы и является система эндокринная. На самом деле граница между нервной и эндокринной системами очень расплывчатая, потому что некоторые наши гормоны являются нейрогормонами. Это пептидные соединения, достаточно коротко живущие, они вырабатываются клетками, которые относятся к нервной системе (особыми нейронами — нейросекреторными клетками, которые в организме присутствуют практически повсюду). В каком-то смысле эндокринная система — это одна из наших контролирующих систем. В качестве сигнала она использует вещества, которые мы привыкли называть гормонами. При этом гормоны крайне разнообразны, обладают совершенно разными химическими свойствами, транспортируются через кровь, в результате чего их и находят клетки-мишени, которые на этот сигнал отвечают.

— То есть, если что-то нарушается в эндокринной системе, идет разрушение всего организма?

— Это зависит от того, какой значимости сигнал. К примеру, гормоны щитовидной железы — это фактически гормоны, которые «разрешают» клеткам тратить энергию на свою жизнедеятельность. Если гормоны щитовидной железы исчезнут, то весь организм как бы уснет, перейдет в состояние стагнации. А если мы возьмем какой-нибудь гормон с сугубо точечным приложением, то и нарушения будут незначительные. Безусловно, можно рассмотреть варианты, при которых отсутствие любого гормона способно в конечном итоге привести к нарушению работы всего организма. Но чаще просто страдает какая-то определенная функция. Допустим, отсутствует какой-то из половых гормонов: в целом, конечно, организм способен это пережить, но при этом нарушается репродуктивная функция. Безусловно, когда из работы эндокринной системы выпадает несколько сигналов, или, что иногда бывает даже хуже, какой-то сигнал, наоборот, преобладает над тем, что должно быть, ни к чему хорошему это не приводит.

— Как человеку понять, что у него есть проблемы с эндокринной системой?

— На медицинском факультете меня приучили к мысли, что пациент не должен принимать решение, какая система организма у него не в порядке. Потому что болеет не та или иная система, а он сам. И мы тоже должны лечить не болезни, а людей. Если в организме что-то разладилось, что-то стало не так, как было раньше, человек должен обратиться к врачу и попытаться объяснить, что именно его беспокоит. А уже задача врача определить, похоже это на какую-то из эндокринных болезней или нет. При этом очень часто наши диагнозы возникают как диагнозы-исключения. К примеру, первичный альдестеронизм чаще всего проявляется в повышении артериального давления, а следовательно, когда терапевт встречается с жалобами пациентов на давление, он должен рассматривать эндокринную болезнь в списке подозреваемых. И, как правило, отсутствует какая-то конкретная симптоматика, которая сразу же способна натолкнуть терапевта на мысль, что проблема эндокринного характера. Нет, чаще всего, идет перебор вариантов заболевания и в какой-то момент становится понятно, что это эндокринная болезнь.

— То есть, пациент не должен сам себе ставить диагноз?

— Ну, если человек вдруг понимает, что он начал очень много писать и очень много пить, то, скорее всего, у него сахарный диабет, и ему можно сразу идти к эндокринологу. Но с той же жалобой он может пойти и к терапевту, а тот уже направит его к специалисту. Здесь стоит сказать, что служба поликлинической помощи сохраняется во всем мире в силу того, что современная медицина развивается с колоссальной скоростью. И человек может полагать, что он достаточно много знает о какой-то болезни, скажем, потому что когда-то ею болели его родственники. Но ко времени наступления того возраста, когда у него эта болезнь может проявиться, представление об этой болезни, название и методы лечения уже могут целиком поменяться, может даже поменяться специалист, который этим занимается.

— Какие заболевания эндокринной системы самые распространенные?

— Наверное, это зависит от популяции… Вообще сама по себе эндокринология — наука очень молодая. Долгие годы проблемами сахарного диабета и тиретоксикоза, проблемами гиперкортицизма занимались терапевты. Однако с увеличением частоты возникновения сахарного диабета появилась отдельная специальность. Появилась специальность — увеличилось число больных (улучшилась выявляемость и увеличилась продолжительность жизни). На многие болезни нельзя смотреть только с позиции одной системы, в большинстве случаев найдется элемент патологии органов внутренней секреции и роль её ещё рано оценивать. Наш город находится в регионе йододефицита, где частота заболеваний щитовидной железы исторически высока.

Для Северо-Западного региона России является характерным отсутствие йода в источниках воды. Следовательно, когда население региона питалось исключительно тем, что произрастало на данной территории, а также мясом, произведенным здесь же, и рыбой из местных рек и озер, оно практически поголовно испытывало дефицит йода. Щитовидная железа на такой дефицит отвечает трансформацией в силу того, что ей приходится выжимать из того количества йода, которое послала природа, то количество гормонов, которое от нее требует гипофиз. Более того, до появления в России картошки, основой рациона являлись растения семейства крестоцветных —- редька, репа, редис, капуста. А они содержат вещества тиоционаты и изоционаты, способствующие выведению йода из организма. И это тоже способствовало образованию зоба.

Когда в начале ХХ века была доказана связь дефицита йода с образованием узлов на щитовидной железе, на нашей территории начали появляться диспансеры, которые занимались тем, что боролись с этими зобами. В 70-х годах такие диспансеры исчезли. Проблема осталась, но сегодня уже людей с громадными зобами, как это было раньше, почти не встретишь. И людей, у которых дефицит йода с ранних лет привел к глухоте или задержке умственного развития, практически уже нет. Во многом это связано с изменением питания: сегодня жителям Северо-Запада доступны продукты из самых разных регионов, к тому же сегодня в животноводстве прикорм для скота обогащен йодом.

— Значит, самые распространенные для Северо-Запада России — это заболевания щитовидной железы?

— Если считать по обращениям, по выявляемости, то да, заболевания щитовидной железы стоят далеко впереди. Но при этом многим пациентам, которым мы ставим тот или иной диагноз, никакого лечения не требуется. Они просто узнают, что у них есть узел щитовидной железы, что он доброкачественный, и что у них нормальный гормональный фон, а этот узел никакой угрозы для них не представляет. После 50 лет многие имеют узлы, у многих они значительного размера, но при этом оперироваться из них будут не более 5%. Вообще многие заболевания щитовидной железы не требуют какого-либо лечения и, возможно, в будущем утратят статус болезни. А вот сахарный диабет — это более социально значимое заболевание, потому что чаще приводит к инвалидности. Поэтому сложно сказать, какие эндокринные патологии для нашего региона важнее. Важно, чтобы все пациенты, которые с ними столкнулись, могли очень быстро получить квалифицированную помощь.

Если же говорить о дефиците йода, то я думаю, дети, которые родились сейчас, уже не будут детьми йододефицитного региона в том смысле, как это воспринимают врачи, как это воспринимает Общество по профилактике йододефицитных заболеваний.

— Какую роль в постановке диагноза играют лабораторные методы, гормональная диагностика?

— Лабораторные исследования безусловно необходимы, потому что в организме все настолько взаимосвязано, настолько общие бывают симптомы у совершенно разных заболеваний, что поставить верный диагноз, только задавая правильные вопросы, не представляется возможным. Расспрос врача должен привести к тому, что будет выбрана определенная палитра намеченных исследований. Но, к сожалению, зачастую мы сталкиваемся с тем, что приходят пациенты с результатами какого-то немыслимого количества исследований и спрашивают: «доктор, что со мной?». Такая тактика проведения исследований — сделать все что можно, а уже потом пусть врач разбирается — отнимает время и у специалистов и у самих пациентов.

— Что нового появилось за последние годы в диагностике и лечении заболеваний эндокринной системы?

— За последние 10 лет почти все ассоциации эндокринных хирургов и эндокринологов выпустили руководства по диагностике и лечению эндокринных болезней. По большей части удалось избавиться от сора, когда одни и те же заболевания фигурировали под разными названиями. Кроме этого сейчас в эндокринологии назревает настоящий прорыв. В прошлом году мы были в Париже на XIV международном конгрессе по заболеваниям щитовидной железы. Этот конгресс проходит раз в 5 лет. И если на прошлом, XIII тиреоидологическом конгрессе, специалисты пытались, к примеру, договориться о том, что рак щитовидной железы нужно оперировать во время удаления всей щитовидной железы и при каких показателях следует оперировать зоб, то в этот раз обсуждались уже совершенно фундаментальные подвижки. Появились разработки, позволяющие надеяться на то, что через каких-нибудь пять лет многие патологии щитовидной железы вообще не придется оперировать, их можно будет лечить таблетками. В разработке препараты, блокирующие стимулирующее воздействие антител к рецептрору ТТГ при диффузном токсическом зобе, а сейчас эти пациенты составляют до 10–15% всех операций на щитовидной железе. (ТТГ — рецепторы тиреотропного гормона регулируют синтез гормонов щитовидной железы. Антитела к рецепторам тиреотропного гормона изменяют функциональную активность щитовидной железы: связываясь с рецепторами ТТГ, они стимулируют работу и выделение гормонов щитовидной железы — Ред.) Меняется и представление о терапии злокачественных новообразований. Считалось, что большая часть злокачественных новообразований щитовидной железы практически не отвечает ни на химиотерапию, ни на лучевую терапию. Сейчас появилось несколько перспективных препаратов, которые могут изменить это представление о терапии опухолей щитовидной железы, о лечении запущенных форм заболевания. Если говорить о хирургии, то стоит отметить, что за последние годы сильно изменялась техническая обеспеченность, сократилась продолжительность операций. И возможности по обеспечению безопасности пациентов в ходе операции тоже меняются: сегодня мы и видим больше, и чувствуем лучше, и спектр мануальных возможностей у нас гораздо шире, чем раньше.

Из года в год очень сильно меняется и представление о гормонах щитовидной железы. Если раньше мы считали, что есть два основных действующих гормона щитовидной железы, тироксин и трийодтиронин, то сейчас выясняется, что метаболиты, которые образуются при распаде трийодтиронина, сами по себе являются полноценными гормонами. И они обеспечивают фактически весь спектр воздействия на организм, характерный для двух основных гормонов щитовидной железы. Благодаря этому открытию, наверно, через какое-то время у нас появится потрясающее лекарство, которое позволит достаточно быстро лечить ожирение за счет точечного воздействия на метаболический процесс.

Еще я хотел бы добавить, что мы пережили процесс информатизации медицины. Сегодня любая научная статья сразу после публикации может оказаться на столе у врача. И сейчас мы подходим к тому, что большинство крупнейших ассоциаций, в том числе и материковых, стремятся объединиться. А это позволит объединить и совершенно разный опыт лечения эндокринных заболеваний. К примеру, Океания совершенно иначе относится к заболеваниям щитовидной железы, чем, скажем, Европа. Исторически сложилось так, что, например, японцы не применяют в своей врачебной практике радиоактивный йод, у них иное представление о том, как лечить рак щитовидной железы. Но при совершенно ином подходе к лечению они также добиваются хороших результатов. Теперь, в результате объединения, у нас появляется возможность понять, что является существенным и что — несущественным в нашей практике, как добиться улучшения результатов и снижения негативных последствий.

— Раньше бытовало мнение, что прием гормональных препаратов ведет к определенным негативным последствиям. И что если такой препарат назначают, принимать его придется пожизненно.

— Многие, действительно, с недоверием относятся к гормональным препаратам. И я понимаю, откуда такое недоверие. Исторически, что это были за препараты: в основном, глюкокортикоиды, их нередко назначали как противовоспалительное средство и, действительно, пациенты зачастую очень быстро набирали вес. Потом были синтезированы гормоны щитовидной железы, и были пациенты, которые принимали их пожизненно. Но следует помнить, что при назначении того или иного лекарства всегда есть цель, которая преследуется. Если щитовидная железа утратила свою функцию или была удалена, то, да, придется вести заместительную терапию пожизненно. Если же недостаточность функции щитовидной железы диагностируется на период беременности — то есть себя женщина обеспечить гормонами может, а для плода их уже не хватает, — тогда гормональная терапия назначается на период беременности, после родов ее можно будет отменить. То есть каждый раз существует определенная цель, и именно она определяет продолжительность лекарственной терапии.

Что касается глобального влияния гормональных препаратов на обменные процессы, на общее самочувствие, здесь следует понимать, зачем именно назначается это лекарство. Если оно назначается пациенту с ревматоидным артритом для того, чтобы он не испытывал страшные боли в коленных суставах и мог ходить, то, наверно, можно простить, что у пациента из-за этого лекарства будет характерное одутловатое лицо, отложение жира будет преимущественно на животе, а руки и ноги станут худыми. Да, выглядеть пациент будет не очень впечатляюще, но зато качество жизни у него будет гораздо выше, поскольку он сможет самостоятельно передвигаться.

Негативные стороны есть всегда, но ведь лечение — дело добровольное и, на мой взгляд, принимать препарат или нет — это должно быть совместным решением врача и пациента. Лучше, чтобы терапевтическое или хирургическое вмешательство было понято и принято обеими сторонами.

— Какова профилактика заболеваний эндокринной системы?

— Крайне сложный вопрос, потому что эндокринных заболеваний очень много. Если брать первичный гиперпаратиреоз, то, наверно, можно сказать, что следует иногда бывать на солнце, есть продукты, богатые витамином Д, и тогда вероятность развития этого заболевания будет ниже.

Если говорить про профилактику заболеваний щитовидной железы, то это — сбалансированное питание с детских лет, достаточное количество морепродуктов, присутствие в рационе чего-то йодированного, но при этом — чтобы продукт с высоким содержанием йода не являлся основным, доминирующим продуктом. Все это будет способствовать тому, что с меньшей вероятностью на щитовидной железе разовьются узлы. В отношении сахарного диабета все совсем иначе. Поедание сахара в детстве здесь совершенно ни при чем, но если у человека имеется хронический панкреатит, ему следует соблюдать определенную диету, в противном случае велика вероятность того, что у него разовьется сахарный диабет. Но, к сожалению, нет таких рекомендаций, следуя которым можно со стопроцентной гарантией избежать эндокринных заболеваний. Нередко в развитии эндокринного заболевания существенную роль играют наследственные факторы.

Есть данные, показывающие, что чем больше в популяции людей с ожирением, тем выше процент больных сахарным диабетом, и чем больше людей немолодых среди населения, тем чаще встречаются болезни щитовидной железы.

По данным Всемирной организации здравоохранения около 30% населения земного шара (1,6 млрд человек) имеет риск развития йододефицитных заболеваний, около 700 млн человек страдают различными формами зоба, более 50 млн детей страдают от различной степени йодной недостаточности и около 43 млн имеют задержку умственного развития. Для России эта проблема является не менее актуальной, поскольку большая часть ее территории относится к регионам дефицита йода различной степени тяжести.

 Беседовала Анна Соснора